別記様式(第4条第1項)
要介護認定等に係る個人情報提供申出書
　　年　　月　　日　　

　一宮町長　　　　　　　　　　様

(申出者)　事業者・施設名　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
閲覧者氏名　　　　　　　　　　　　
　要介護認定等に係る個人情報について、次のとおり提供の申出をします。
被保険者	氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	住所	　	
認定年月日	　　　年　　　月　　　日	
提供を希望する文書の名称(□の中に、レを記入してください)	□　認定調査票(概況調査)　　　　　　　□閲覧　　□写しの交付
□　認定調査票(基本調査)　　　　　　　□閲覧　　□写しの交付
□　認定調査票(特記事項)　　　　　　　□閲覧　　□写しの交付
□　主治医意見書　　　　　　　　　　　□閲覧　　□写しの交付
提供を受ける目的	
［被保険者同意欄］
　※　介護保険要介護認定・要支援認定申請書に情報を提示することについて被保険者の同意があるときは記入する必要はありません。
1　私は、上記の申出者に一宮町が保有する私の上記文書に記録されている個人情報を開示することに同意します。
被保険者氏名　　　　　　　　　　　　
2　私は、一宮町が保有する上記の被保険者の文書に記録されている個人情報の提供を上記申出者が申し出ることに同意します。　
代理申請者氏名　　　　　　　　　　　
※　申出の際は、次に掲げる書類を提出し、又は提示して下さい。
　(1)　申出者が被保険者と契約を締結し、又は締結することを予定している事業者又は施設であることを証明するために必要な書類(居宅介護支援等の提供契約書等)
　(2)　閲覧者が申出者の従業員であることを証明するために必要な書類(従業者身分証明書等)

｛処理欄｝(記入しないでください)
申出者確認　　□居宅介護支援等の提供契約書　　　□従業者身分証明書
　　　　　　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)