別記第７号様式（第11条第２項)

一宮町紙おむつ等購入費支給申請書
　　　　　　
 (　　　　年　　月分)
フリガナ	　	決定通知番号	第　　　号	
対象者氏名	　			
個人番号													
生年月日	　　　　　年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒
電話番号　　(　　)　　　　　	
おむつ購入に要した費用額	　　　　　　　　　　　　　円	
紙おむつ等購入費支給申請額	　　　　　　　　　　　　　円	
※申請額は、おむつ購入に要した費用額の内、3,000円を超える場合は3,000円を限度とします。	
一宮町長　　　　　　　　様　

上記のとおり、関係書類を添えて紙おむつ等購入費の支給を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)
　　　　　　氏名　　　　　　　　　印　　　　受給者との続柄（　　　　）	
・この申請書は、費用を支払った日から２年以内に提出してください。
・この申請書を提出する際に、紙おむつ購入に要した費用に係る領収書を添付してくださ
い。なお、添付する領収書は紙おむつ等の銘柄等が分かるものとします。
・領収書は、当該月分をまとめて添付してください。

　紙おむつ等購入費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	金融機関名	支店名等	種目	口座番号	
	　	　			
	金融機関コード	店舗コード	1普通預金
2当座預金
3その他	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ	　	
	口座名義人