別記
第１号様式（第５条関係）

　　年　　月　　日

一宮町長　　　　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印

一宮町防災士育成事業補助金交付申請書兼請求書

　このことについて、補助金の交付を受けたいので、一宮町防災士育成事業補助金交付要綱第５条の規定により提出します。

記

１　交付申請（請求）額　　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(１)　防災士認証状又は防災士証の写し
　(２)　経費の支払を証する書類
　(３)　その他町長が必要と認める書類

３　補助金振込先
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　銀行	支店	
口 座 番 号	普通
当座	ふりがな
口座名義人