別記第4号様式(第6条)

学校施設利用許可申請書

年　　月　　日　　
　　校長　　　　様
団体名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
責任者氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　次のとおり学校施設を利用したいので申請します。
利用日時	　　　　年　　　　　月　　　　　日(　　　　)
午　　　　時　　　分から午　　　　時　　　分まで　	
利用目的	　	
利用施設	体育館	種目	　	
	グランド	種目	　	
	その他	　	
利用人員	人数	人	
利用器具及び数量	品名	　	
	数量	　	
その他	　	

　	許可決議	
	校長	教頭	係	備考