第1号様式(第3条)
排水設備等確認申請書
年　　月　　日
　　一宮町長　馬淵　昌也　様
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり排水設備等の新設等をしたいので、一宮町農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　	地区名	地区	整理番号	　	
申請区分	新設　・　改造　・　修理　・　撤去	
設置場所	長生郡一宮町　　　　　　　　　　　番地	
使用者	　	
使用区分	一般家庭・事業所(業種　　　　　)・併用・その他(　　　　　)	
宅地面積　　m2	建物面積　　　　m2	戸数　　戸	排水人口　　　　　人	
着工予定	　　年　　月　　日	供用開始予定	　　　年　　　月　　　日	
排水区域	11区・12区・13区・14区・稲荷塚・矢畑・原・新熊・岩切・大村・権現前・枇杷畑・釣・船頭給・新地	
		
委任状	
排水設備等施工業者名	排水設備等工事責任技術者名	
指定第　　　号
印	
印	
上記排水設備工事に関する一切の手続き、権利義務その他の行使を上記のものに委任します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	

利害関係人の同意	
土地
家屋	所有者の承諾	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　上記の件につき紛争が生じたときは当事者間ですべて解決します。
平成　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印	

無償譲渡
　この排水設備工事完成のうえは維持管理の都合もあると思いますので、処理施設(本管への接続に係る工作物)は、町に無償譲渡します。
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

町長	副町長	課長	課長補佐	主　査	係　長	係　員	承認日	
　	　	　	　	　	　	　	　年　月　日