第12号様式(第10条)

処理施設使用人員申告書

年　　月　　日

　　一宮町長　馬淵　昌也　様

申告者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(TEL　　　―　　　　　　　)

　　農業集落排水処理施設使用人員を下記により申告いたします。

記

　1　基準日　　　　　　年　　月　　日
　2　使用場所　　　　　　　　地区
　　　　　　　　　　住所
　3　使用者
　4　使用人員　　住民基本台帳等の世帯人員　　　　人
　　　　　　　　　実質使用人員　　　　人
　5　(減・増)員の理由