第3号様式(第4条)

排水設備等工事完了届
年　　月　　日
　　一宮町長　馬淵　昌也　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　下記のとおり排水設備等の新設等の工事が完了したので検査を願いたくお届けします。
　	地区名	地区	
区分	新設　　改造　　修理　　撤去	
完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
確認番号	確認第　　　　号	
確認年月日	　　　　　　年　　月　　日	
設置場所	一宮町　　　　　　　　　　番地	
使用者	　	
工事施工者	　	
責任技術者	　	
備考	　	
町長	副町長	課長	課長補佐	主　査	係　長	係　員	承認日	
　	　	　	　	　	　	　	　年　　月　　日