第5号様式(第6条)

処理施設使用開始等届出書

年　　月　　日

　　一宮町長　馬淵　昌也　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　農業集落排水処理施設の使用開始等をしたいので次のとおり届け出ます。

記
　		地区名	　　　　　地区	
届出区分	開始　　再開　　廃止　　休止	
確認番号	確認第　　　　号	
設置場所	一宮町　　　　　　　　　　番地	
使用区分	一般家庭・事業所等(業種　　)・併用・その他(　　)	
使用水種別	水道　　井戸　　併用	
		
使用人数	　　　　　人	
期日	　　　　　　年　　月　　日	
備考	　	
町長	副町長	課長	課長補佐	主　査	　係　長	係　員	承認日	
　	　	　	　	　
　	　　　　	　	年　　月　　日