第6号様式(第7条)

使用者及び排水設備所有者変更届

年　　月　　日

　　一宮町長　馬淵　昌也　様

変更人(使用者・設備所有者)　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
　　農業集落排水処理施設の使用者等を下記のとおり変更したのでお届けします。
記
地区名	　　　　　　　　　地区	
確認番号	確認第　　　　号	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
旧使用者等の住所・氏名	住所	　	
	氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
変更理由	　	
		
備考	　	
町長	副町長	課長	課長補佐	主　査	係　長	係　員	承認日	
　	　	　	　	　
　		　	　　年　　月　　日