(別記第10号様式)
　	
　	120cm程度	
　	
90cm程度	　土砂等の埋立てに係る事業のあらまし	
	事業の許可	　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　号	
	事業の目的	　	
	事業場の所在地	　	
	事業者の住所氏名、連絡先	住所(所在地)
氏名(名称)	
	事業の施工期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
	事業区域の面積	　	
	土砂等の採取場所及び搬入予定量	(一時たい積事業は、土砂等の年間の搬入・搬出予定量)	
	現場責任者の氏名	　	
	
埋立て事業区域の見取り図	
　	　	　	　	　	
		50cm以上