(別記第11号様式)

小規模埋立て事業廃止(中止)届

　　年　　月　　日

　　一宮町長　　　　様

住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　

　　土砂等の埋立て等の事業を廃止(中止)したいので、一宮町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第16条第2項の規定により、届け出ます。

埋立て事業の許可	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地
	計画面積　　　　　　　　　m2
実施済面積　　　　　　　　m2	
埋立て事業に使用される土砂等の量及び事業の期間	全体計画量　　　　　m3　　　実施済量　　　　　m3
計画期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
廃止の場合はその期日　　平成　　年　　月　　日
(中止期間　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日)	
埋立て事業を廃止した場合は埋立て事業区域の構造・・・・・別紙、図面のとおり	
埋立て事業を中止した場合は、埋立て事業区域以外の地域への当該埋立て事業に使用された土砂等の崩落、飛散又は流出による災害の発生を防止するために必要な措置・・・・・別紙、施行図面のとおり