(別記第13号様式)

小規模埋立て事業承諾届

　　年　　月　　日

　　一宮町長　　　　様
事業を継承者の　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　

　　土砂等の埋立て等の事業を継承したので、一宮町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第18条第2項の規定により、届け出ます。

埋立て事業の許可	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　第　　　　　号	
埋立て事業区域の位置及び面積	所在地	計画面積
　　　　　　　　　m2	
埋立て事業に使用される土砂等の量及び事業の期間	全体計画量　　　　　m3
計画期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日	
継承前の事業者	住所
氏名	
継承の理由	　	
事業の継承を証する書面・・・・・別添の通り