(別記第3号様式)

埋立て事業変更許可申請書
埋立て事業(一時たい積事業)

　　年　　月　　日

　　一宮町長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、　　　　　第　　号で許可を受けた事項について、変更したいので、一宮町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第9条の規定により、関係書類及び図面を添えて下記のとおり申請します。

　	新	旧	
変更した事項の内容	　	　	
変更の理由	　	　	

　裏面
添付書類	変更事項に係る下記(〇印)の書類
1　埋立て事業場の位置及び付近の見取り図
2　埋立て事業区域の平面図及び断面図(埋立て等の施行前後の構造が確認できるものに限る)、一時たい積の場合は土砂等のたい積が最大となった場合
3　埋立て事業区域の土地の登記簿謄本及び公図の写し
4　埋立て事業区域の土地が借地の場合は、所有者(借地権を有するものを含む)との契約書(契約前の場合は両者による確認書)の写し及び土地所有者の印鑑登録証明書
5　埋立て事業区域の表土の地質検査を行った地点の位置及び地質分析結果証明書(別記第7号様式)、一時たい積の場合で土砂等が遮断される構造の場合はその構造図