(別記第4号様式)

埋立て事業変更届
埋立て事業(一時たい積事業)

　　年　　月　　日

　　一宮町長　　　　様

許可者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
　	(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
電話番号　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け、　　　　　第　　号で許可を受けた事項について、変更したので、一宮町小規模埋立て等による土壌の汚染及び災害の発生の防止に関する条例第6条の規定により、下記のとおり届け出ます。
　	新	旧	
住所	　	　	
氏名(名称)	　	　	
法人の代表者	　	　	
埋立て事業に使用される土砂等の量	　	　	
埋立て事業の期間	　	　	
埋立て事業に使用される土砂等の採取場所	　	　	
埋立て事業に使用される土砂等の搬入予定量	　	　	
埋立て事業に使用される土砂等の搬入計画	　	　	
　氏名、名称、住所の変更について：個人の場合は、住民票　戸籍謄本、法人の場合は、法人登記簿謄本を添付