(別記第6号様式)

土砂等採取元証明書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

土砂発生元事業者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
会社名　　　　　　　　　　　　　　
代表者又は現場責任者　　　　　　　　印
(電話：　　　　　　　　)

　　当社(者)の下記工事現場から発生する土砂について、下記のとおり処分契約をいたしました。
　　なお、これらの土砂は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律(昭和45年法律第137号)第2条第1項に規定する廃棄物ではありません。

工事名	　	
工事施行場所	　	
発注者	　	
工事施行期間	　	
当該工事に係る土砂発生量	　	
発生土砂のうち処分契約量	　	
発生土砂の地質検査の有無	　	
発生土砂処理契約者名	住所
氏名