様式第11号(第10条)
霊園臨時使用工事完了届
年　　月　　日
　　一宮町長　　　　様
使用者住所　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　印
施行者住所　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　印
　　一宮町宮の森霊園の設置及び管理に関する条例施行規則第10条の規定により、　　年　　月　　日下記のとおり石碑等建設工事が完了しましたのでお届けします。
記
許可証番号	第　　　　　　　　　　　　号	
使用墓所	区　　　　　　　　　　　　番	
面積	平方メートル　　　　　　　	
工事概要	工期　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
盛土の高さ(　　　　　m)　　石碑の高さ(　　　　　m)
囲障の高さ(　　　　　m)　　樹木(　　　　本)
その他の工作物の高さ(　　　　　　　　　　　　　m)	

検査年月日	年　　月　　日	検査員	
		印