別　記
第１号様式（第６条）
一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日

一宮町長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金の交付を受けたいので、一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　ブロック塀等改修工事を行う住宅
(１)　住宅の所在地（地番）
(２)　住宅の所有者　　住　所
氏　名
２　町内施工業者　　　　住　所
氏　名
３　工事内容

４　工事予定金額（消費税及び地方消費税を除く。）　　　　　　　　　　　　　　　円
うち除却工事予定金額（消費税及び地方消費税を除く。）　　　　　　　　　　　円
５　工事予定期間　　　　　　年　　　月　　日から　　　　年　　　月　　日まで
※　添付書類
(１)　世帯全員の住民票の写し
(２)　町税の納税証明書
(３)　ブロック塀等改修工事前の状況を明らかにする写真
(４)　ブロック塀等改修工事見積書の写し（建替えを実施する場合は、それぞれに係る費用の内訳が明示されたもの）
(５)　ブロック塀等改修工事の内容を明らかにする図面及び仕様書
(６)　その他町長が必要と認める書類