第３号様式(第８条)

一宮町空き家リフォーム補助金変更(中止)承認申請書

年　　月　　日　　

　一宮町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号をもって交付決定された一宮町空き家リフォーム補助金に係るリフォーム工事について、下記のとおり変更(中止)したいので、一宮町空き家リフォーム補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　リフォーム工事を行う空き家
　(１)　空き家の所在地(地番)
　(２)　空き家の所有者　住所
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　電話番号
２　町内施工業者　　　　住所
　　　　　　　　　　　(町内に本店を有する法人にあっては、その所在地)
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　(町内に本店を有する法人にあっては、その名称及び代表者氏名)
３　変更工事内容

４　工事予定金額(消費税及び地方消費税を除く。)
　(１)　変更前工事予定金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(２)　変更後工事予定金額　　　　　　　　　　　　　　　　円
５　工事予定期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
６　変更(中止)理由

　※　添付書類
　　　変更内容の変更を証する書類