第３号様式（第８条）

一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金変更承認申請書

年　　月　　日
一宮町長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　号　をもって交付決定された一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金に係る補助事業について、下記のとおり変更したいので、一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１　ブロック塀等改修工事を行う住宅
(１)　住宅の所在地（地番）
(２)　住宅の所有者　住　所
氏　名
２　町内施工業者　　　住　所
　　　　　　　　　　　氏　名
３　変更工事内容

４　工事予定金額（消費税及び地方消費税を除く。）
(１)　変更前工事予定金額　　　　　　　　　　　　　円
うち除却工事予定金額　　　　　　　　　　　　円
(２)　変更後工事予定金額　　　　　　　　　　　　　円
うち除却工事予定金額　　　　　　　　　　　　円
５　工事予定期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
６　変更理由

※　添付書類
(１)　変更箇所の写真
(２)　変更後のブロック塀等改修工事見積書の写し（建替えを実施する場合は、それぞれに係る費用の内訳が明示されたもの）
(３)　変更内容を明らかにする図面及び仕様書
(４)　その他町長が必要と認める書類