第５号様式(第９条)

一宮町空き家リフォーム補助金実績報告書

年　　月　　日　　

　一宮町長　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号をもって交付決定された一宮町空き家リフォーム補助金に係るリフォーム工事が完了したので、一宮町空き家リフォーム補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　空き家の所在地(地番)
２　町内施工業者　　　　住所
　　　　　　　　　　　(町内に本店を有する法人にあっては、その所在地)
　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　(町内に本店を有する法人にあっては、その名称及び代表者氏名)
　　　　　　　　　　　電話番号
３　工事完了年月日　　　　　　　年　　月　　日
４　工事金額(消費税及び地方消費税を除く。)　　　　　　　　　　　　　円
５　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　※　添付書類
　　(１)　リフォーム工事に係る契約書その他これに類するものの写し
　　(２)　リフォーム工事に要した費用に係る領収書の写し
　　(３)　リフォーム工事完了後の状況が分かる写真
　　(４)　補助対象住宅の登記事項証明書その他これに類するものの写し
　　(５)　世帯全員が記載された住民票の写し
　　(６)　その他町長が必要と認めるもの