第５号様式（第９条）

一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金実績報告書

年　　月　　日　
一宮町長　　　　　　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付　　　　第　　号をもって交付決定された一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金に係るブロック塀等改修工事が完了したので、一宮町ブロック塀等改修促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　住宅の所在地（地番）
２　町内施工業者　　　住　所
氏　名
３　工事期間　　　　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
４　工事金額（消費税及び地方消費税を除く。）　　　　　　　　　　　　　円
うち除却工事金額（消費税及び地方消費税を除く。）　　　　　　　　　円
５　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　円
※　添付書類
(１)　契約書又は請書の写し
(２)　領収書の写し
(３)　ブロック塀等改修工事後の写真
(４)　その他町長が必要と認める書類