第７号様式(第11条)

年　　月　　日　　

一宮町空き家リフォーム補助金交付請求書

　一宮町長　　　　　　　　　　様

請求者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号をもって交付確定された　　　　年度一宮町空き家リフォーム補助金について、一宮町空き家リフォーム補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　円

２　振込み先
金融機関名	銀行・金庫・信組
農協・漁協　　　
ゆうちょ銀行　　	支店・支所	
預金の種類	　　１　普通預金　　　　　　２　当座預金	
口座番号	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※振込み先口座は、申請者ご本人の金融機関口座に限ります。