様式第1号(第9条関係)
年　　月　　日
一宮町長　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会社・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

一宮町ホームページ広告掲載申込書

　一宮町ホームページへの広告掲載について、「一宮町ホームページへの広告掲載に関する要綱」に基づく条件等について承諾の上、下記のとおり申込みます。
記
1　掲載を希望するバナー広告	ファイル名	　	
	サイズ
(ピクセル)	縦	横	容量	KB	
2　添付媒体
(完全なウィルスチェックをしたもの)	CD、その他(　)	
3　リンクするホームページアドレス	http://	
4　掲載希望期間	　　　　　年　月～　年　月	
〔連絡先〕	電話	　	
	FAX	　	
	E-mail	　	
	担当者名	　	
【添付書類】
　1　業務内容等を明らかにする書類等(会社案内、パンフレット等)広告主が個人の場合は、身分証明書等
　2　市区町村税等について未納の税額がない旨の証明書

一宮町での町税納付状況について、調査を町長に委任する場合は次に署名及び捺印を
すること。その際は、証明書の添付は不要。

町税の納付状況調査を町長に委任します。

　　　　　　　　　　代表者名（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　印  

　3　画像データを印刷したもの